Introducción

La aparición de los Implantes Cocleares (IC) para la rehabilitación de pacientes con hipoacusias profundas o totales, bilaterales, sensoriales significó el comienzo de la utilización de las señales eléctricas para proveer audibilidad en los casos en los que la utilización de audífonos no lo lograban. La condición es una cóclea lesionada y un nervio funcionante.

De manera tal que los pacientes que por causas diversas tenían una lesión del nervio auditivo entre el ganglio espiral y los núcleos cocleares del tronco cerebral no podían beneficiarse de una prótesis coclear y quedaban aislados en un mundo de silencio. En esos casos donde el nervio está lesionado no es posible la realización de un implante coclear y podría ser beneficiosa la utilización de un Implante Auditivo de Tronco Cerebral (IATC) , que directamente estimula los núcleos cocleares (NC). Estos dispositivos están diseñados, hasta ahora, para estimular los NC en su superficie y también en profundidad, con la posibilidad de proporcionar sensaciones auditivas a individuos con lesiones del nervio auditivo.

Actualmente, hay más de 500 pacientes con neurofibromatosis tipo II (NF-2) con tumores en ambos oídos que han sido implantados con IATC. En su mayoría (85%) han logrado recibir información auditiva con la que mejoran sus habilidades comunicativas, escuchan ruidos ambientales, tienen información auditiva del habla (especialmente suprasegmental: acento, duración, ritmo) lo que los ayuda con la lectura labial (LL). Un porcentaje limitado es capaz de reconocer el habla en formato abierto sin la ayuda de la LL. Estos logros, en general, son considerados semejantes a los obtenidos en pacientes con IC monocanal. El IC multicanal, en cambio, ha posibilitado a pacientes adultos postlinguales llegar a entender el habla telefónica.

En la actualidad se está utilizando el IATC en una serie de pacientes, niños y adultos, casos no tumorales: aplasia o hipoplasia del nervio coclear, grandes malformaciones cocleares o agenesia de cóclea, fractura de base de cráneo, avulsión del 8vo par, con severa osificación coclear . El Prof. Colletti en Italia tiene la mayor experiencia en estos casos y los resultados presentados son alentadores.

La causa de esa gran diferencia de realización observada entre IC e IATC está en estudio, donde en general los dispositivos son semejantes pero la gran diferencia radica en el lugar de la estimulación.

El Prof. Colletti ha observado que en adultos postlinguales, en casos no tumorales detallados con anterioridad, el IATC brinda resultados semejantes a los obtenidos con un IC incluyendo el uso del teléfono. Los resultados en niños sordos congénitos en los que el IC no se puede realizar, también son positivos.

El 5 de marzo de 2007, el Prof. Diamante con la presencia del Prof. Colletti en Buenos Aires realizaron la primera cirugía para la colocación de un IATC en una niña de 2 años con agenesia de cóclea y de nervio. Éste es el primer caso en toda América.

Historia

El primer IATC fue desarrollado en el House Ear Institute y fue realizado en 1.979 por los Dres. William House y William Hitselberger. En ese momento el dispositivo utilizado fue una prótesis monocanal con un electrodo bolita y un sistema de transmisión percutáneo basado en el sistema 3M-House de implantes cocleares.

El paciente tenía sordera bilateral, secundaria a la extracción de tumores bilaterales del nervio auditivo debido a NF-2. Luego de esta primera experiencia, los investigadores del Instituto House desarrollaron un dispositivo más adecuado para ser colocado en el receso lateral, que consistía en dos electrodos de platino montados en una pieza de dacron rectangular, diseñada para promover la integración fibrosa. Luego, 25 pacientes fueron implantados con este sistema de 2 electrodos y luego con otro similar de 3 electrodos. Estas partes internas se conectaban al procesador 3M-House.

El diseño de los electrodos ha ido variando desde las primeras tentativas de estimular eléctricamente los NC y en consecuencia los resultados han mejorado y se ha logrado una mayor estabilización del dispositivo. En 1989 se comenzó a desarrollar una nueva generación de IATC, los implantes multicanales, basados en el sistema Nucleus 22 de Cochlear. Esto fue posible por un trabajo en colaboración entre el House Ear Institute, Cochlear Corporation y Huntington Medical Research Institute.

En 1992 fue implantado el primer paciente con este dispositivo de 8 electrodos de superficie. Esta prótesis multicanal ha sido desarrollada, basándose en el implante coclear Nucleus 22. La placa de electrodos se coloca sobre la superficie de los NC, en el receso lateral del cuarto ventrículo en el momento de la extracción translaberíntica del tumor. La estimulación se realiza a través de un sistema transcutáneo, pudiendo utilizarse una variedad de estrategias de comunicación y modos de estimulación, dependiendo de las respuestas individuales frente a la estimulación eléctrica. En la mayoría de los casos, ha sido posible utilizar múltiples electrodos en los mapas de calibración, con mayores posibilidades de éxito en el manejo de las sensaciones no auditivas, frecuentes en este tipo de pacientes.

En 1998 el "Centro de Implantes Cocleares Prof. Diamante" fue el primer grupo en Sudamérica autorizado para la realización de IATC. Posteriormente, surgió el IATC Nucleus 24 con 21 electrodos en una placa y más recientemente, fruto de intensos trabajos de investigación se está utilizando el electrodo de inserción profunda, con experiencia reciente y limitada en seres humanos. Otras fábricas tienen prototipos similares de IATC, como es el caso de Medel, Clarion y Digisonic.

En la actualidad se han presentado tres casos de pacientes con IATC colocado para estimular eléctricamente el colículo inferior, los resultados son promisorios, aunque los NC continúan siendo el lugar de óptima elección para la colación de un IATC.

La indicación del IATC en niños está referida a:

• Imposibilidad de realizar o fracaso con un IC.
• Ausencia de déficits neurológicos que impidan la habilitación auditiva.
• Familia motivada y ambiente social adecuado.
• Experiencia en cirugía de fosa posterior por parte del equipo quirúrgico.
• Experiencia en el tema de habilitación auditiva por parte del resto del equipo.
• Posibilidad de prolongada e intensa habilitación.

Conclusiones

El IATC ha sido considerado hasta hace pocos años sólo en los pacientes con NF2 en especial cuando se realiza la cirugía para la extracción del neurinoma. En el presente se está considerando en adultos y niños la utilización de este tipo de prótesis en pacientes con las causas no tumorales ya detalladas.

Los estudios presentados demuestran que estos pacientes obtienen resultados significativamente mejores que los pacientes implantados por NF-2. Colletti y colaboradores obtuvieron con el IATC en casos no tumorales, un promedio de reconocimiento de oraciones en forma sólo auditiva, sin LL, en torno al 63%. En casos tumorales el promedio es de 12,2%. De acuerdo con estos resultados los casos no tumorales son considerados ideales para la colocación de un IATC porque la anatomía está intacta.

El grupo de IATC está formado por de profesionales de muchas disciplinas: otología, otoneurología, audiología, electrofisiología, neurocirugía, neurología y psicología; también participan con frecuencia oftalmólogos y genetistas.

El impacto de este tipo de implantes en la vida de los pacientes ha demostrado ser muy positivo. Los resultados observados son interesantes y aumentan nuestro conocimiento sobre las potencialidades del sistema auditivo central frente al estímulo eléctrico y también sobre las posibilidades de realización auditiva con estimulación eléctrica en la superficie de los núcleos cocleares del tronco cerebral, haciendo un by-pass de la cóclea y el nervio.